1. Când aţi intrat prima dată în această unitate ce impresie v-aţi făcut? Alegeţi trei cuvinte care descriu cel mai bine situaţia din acel moment din unitatea de primire

2. Situaţia din unitatea de primire, pe care tocmai aţi descris-o, v-a modificat starea de spirit? (bifaţi o singură variantă)

3. Cum aţi ajuns sa apelaţi la internare pentru spitalul nostru (bifaţi una din variantele de răspuns)

4. Sunteţi la prima internare sau la o reinternare?

5. În cadrul acestei internări, puteţi spune că:

6. Apreciaţi calitatea serviciilor menţionate mai jos primite de către dvs.

7. Ținând cont de toate cele menţionate mai sus vă rugăm să ne spuneţi….
Cât de mulţumit sunteţi/aţi fost?

8. Dacă ar fi să aveţi nevoie de un serviciu medical disponibil în această unitate v-aţi întoarce aici?

9. Dacă un apropiat, un prieten sau altă persoană ar avea nevoie de un serviciu medical despre care stiţi că este disponibil aici i-aţi recomanda să vină?

10. După toată această perioada petrecută aici, care este lucrul pozitiv care vă vine în minte?/Ce v-a plăcut cel mai mult?

11. Dar negativ?/ Ce nu v-a plăcut? Ce îmbunătăţiri ale serviciilor furnizate ne recomandaţi?

12. Elemente de socio-demografie (alegeţi situaţia care vi se aplică)